Glossário

Termos de plano de saúde, em uma frase

O básico para entender uma proposta de plano de saúde sem depender do corretor.

Abrangência: Área geográfica de cobertura do plano: municipal, estadual, grupo de estados ou nacional. Planos de abrangência menor são mais baratos; planos nacionais atendem quem viaja ou tem filiais.
Acomodação (enfermaria ou apartamento): Tipo de quarto em caso de internação. Enfermaria é quarto coletivo; apartamento é quarto individual. Planos com apartamento custam mais.
Administradora de benefícios: Empresa que representa um grupo de beneficiários (de uma entidade de classe, por exemplo) junto às operadoras, negociando condições e reajustes e administrando o contrato coletivo por adesão.
ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): Agência reguladora dos planos de saúde no Brasil. Define o rol de coberturas obrigatórias, os prazos máximos de carência, o teto de reajuste dos planos individuais e as regras de portabilidade. Mantém o Guia de Planos para consulta pública.
Beneficiário: Pessoa coberta pelo plano — titular (quem tem o vínculo com a empresa ou entidade) ou dependente (cônjuge, filhos e outros previstos no contrato).
Carência: Período entre a assinatura do plano e o direito de usar cada cobertura. Os prazos máximos da ANS são 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para consultas, exames e internações, e 300 dias para parto. ver mais
Cobertura Parcial Temporária (CPT): Restrição de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados a uma doença ou lesão que o beneficiário já tinha ao contratar o plano (preexistente). ver mais
Coparticipação: Valor que o beneficiário paga a cada consulta ou exame usado, em troca de uma mensalidade menor. A ANS limita a coparticipação a 40% do valor do procedimento e proíbe cobrança em internação. ver mais
Declaração de saúde: Formulário preenchido na contratação em que o beneficiário informa doenças e lesões que já possui. Omitir informação pode ser considerado fraude e levar ao cancelamento do contrato.
Dependente: Pessoa incluída no plano pelo titular. Em geral cônjuge ou companheiro(a) e filhos até a idade-limite; enteados, pais e sogros conforme as regras de cada operadora.
Operadora: Empresa autorizada pela ANS a comercializar planos de saúde. Pode ser cooperativa médica (Unimed), medicina de grupo (Amil, Hapvida, NotreDame), seguradora especializada (Bradesco Saúde, SulAmérica), autogestão ou filantropia.
Plano coletivo empresarial: Plano de saúde contratado por um CNPJ para sócios, funcionários e dependentes. Chamado de plano PME quando tem de 2 a 99 vidas. Custo por vida menor e carência mais baixa que o plano individual.
Plano coletivo por adesão: Plano para profissionais ligados a um conselho de classe, sindicato ou associação, contratado por meio de uma administradora de benefícios. Não exige CNPJ, mas sim a comprovação do vínculo.
Portabilidade de carências: Direito de trocar de plano de saúde levando as carências já cumpridas, sem cumprir novos prazos. Exige plano de origem regulamentado e ativo, pagamentos em dia, tempo mínimo de permanência e plano de destino de preço compatível. ver mais
Reajuste: Aumento anual da mensalidade. Em planos individuais segue o teto definido pela ANS; em planos coletivos é negociado entre operadora e contratante com base na sinistralidade do grupo. ver mais
Rede credenciada: Conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios e médicos que atendem pelo plano sem custo direto ao beneficiário. Varia por produto dentro da mesma operadora — planos mais caros têm rede maior.
Reembolso: Devolução de parte do valor pago quando o beneficiário se consulta ou faz um procedimento fora da rede credenciada. Comum em seguros-saúde; o valor segue uma tabela (múltiplo do "US" da operadora).
Sinistralidade: Relação entre o que a operadora gastou com atendimentos do grupo e o que recebeu de mensalidades. É o principal fator no cálculo do reajuste de planos coletivos. ver mais